اهمیت بیماری هاری

هاری یک بیماری عفونی حاد (آنسفالیت) و کشنده ویروسی است که به دو شکل تحریکی (هاری خشمگین ) وساکت (هاری فلجی) ظاهر می شود. این بیماری مخصوص گوشتخواران
اهلی ووحشی بوده است و انسان وسایر حیوان های خونگرم پستاندار به طور تصادفی واغلب از طریق حیوان گزیدگی به آن مبتلا می شود.
اهمیت بیماری هاری به دلایل زیر است:
میزان کشندگی بالا (صدردصد) به طوری که پس از ظهور علائم بالینی چه درانسان وچه در حیوان قابل درمان نبوده و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود.
افزایش روند موارد حیوان گزیدگی در انسان به طوری که به ناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان پیشگیری آسیب دیدگان می شود.
تلفات دام و خسارتهای اقتصادی ناشی از این بیماری که در دام ها ایجاد می شود.

روند سالانه حیوان گزیدگی رو به افزایش است به طوری که در 100000 نفر جمعیت این میزان از1/35 مورد در سال 1366 به 151 مورد در سال 1381 رسیده است .
براساس بررسی های آماری در استان های مختلف بیش از85% از موارد حیوان گزیدگی توسط سگ اتفاق می افتد که بیشتر این موارد حیوان گزیدگی توسط سگ اتفاق می افتد که بیشتر این موارد به سگ های خانگی و سگ گله اختصاص دارد و متاسفانه علت اصلی آن عدم قلاده گذاری است.

افزایش میزان حیوان گزیدگی در انسان طی سالهای اخیر را می توان به دلایل مختلفی مربوط دانست . از جمله اجرای برنامه های آموزشی در جهت بالا بردن سطح آگاهی مردم در زمینه خطرهای ناشی از گاز گرفتن توسط حیوان و اهمیت درمان پیشگیری به موقع در عدم بروز علائم هاری در انسان از یک طرف و کاهش فعالیت کمیته های اتلاف سگ های ولگرد از طرف دیگر است.
راه های سرایت بیماری به حیوان و انسان
گاز گرفتن

اصلی ترین راه سرایت بیماری گاز گرفتن به وسیله حیوان هار است. البته از طریق کشیده شدن پنجه آغشته به بزاق حاوی ویروس هاری (به ویژه در گربه ها و گربه سانان) نیز بیماری منتقل می شود.

ویروس هاری از طریق مخاط آلوده نیز به انسان و حیوان های دیگر منتقل می شود . بنابر این سگ ها و گربه های به ظاهر سالم که در اواخر دوره نهفتگی بیماری هاری هستند و هنوز علائم بالینی هاری در آن ها ظاهر نشده است از طریق لیسیدن لب چشم و بینی کودکانی که باآنها بازی می کنند بیماری هاری را انتقال می دهند.

سرایت هاری از طریق تنفس به ویژه در غارهای محل زندگی خفاش های آلوده امکان پذیر است .
دستگاه گوارش انتقال از این راه بعید است ولی حیوان گوشتخوار ممکن است به ندرت از طریق خوردن لاشه حیوان های مرده دراثر ابتلا به هاری به این بیماری مبتلا شوند.

به هر حال باید از خوردن گوشت و فراورده های دام های مبتلا به هاری خودداری کرد از انجا که در یک بررسی ویروس هاری را از جنین رحم و تخمدان های یک حیوان ماده جداکرده اند انتقال هاری ازطریق جفت نیزبعید نیست.
وسایل الوده

ویروس هاری بسیار حساس است ودر مقابل نوروخشکی به سرعت از بین می رود بنابراین هاری از طریق وسایل آلوده فقط در موارد استثنایی منتقل می شود تا به حال موارد معدودی انتقال هاری از انسان به انسان از طریق پیوند اعضا در دنیا گزارش شده است .(دومورد نیز از ایران در پیوند قرینه درسال 1373
 

بنابراین پیونداز جسد آلوده به ویروس هاری ممکن است باعث انتقال بیماری شود و به همین دلیل هرگاه علت مرگ معلوم نبوده یا علائمی مبنی بر آلودگی دستگاه عصبی مرکزی در هنگام مرگ وجود داشته باشد باید از پیوند عضو یابافت جسد جلوگیری کرد.

همچنین در بررسی سال 1985 در پاکستان ابتلای تعدادی نوزاد به هاری ناشی از آلودگی ناشی از آلودگی شخص ختنه کننده بود که مراحل اخر دوره نهفتگی بیماری را طی می نموده و طبق سنت محل ختنه را به بزاق خود اغشه کرده است بنابر این در نگهداری و پرستاری از شخص مبتلا به هاری باید تمام جوانب احتیاط رعایت شده و ضمن استفاده از وسایل حفاظتی کامل لوازم ووسایل بیمار را با دقت هرچه بیشتر ضد عفونی کرد . به علاوه پزشکان موظفند در برخورد با هر مورد آنسافیلت و فلج به بررسی سابقه حیوان گزیدگی بیمارنیز توجه نمایند

 

 

---

تمام پستانداران خونگرم اهلی و وحشی به بیماری هاری حساس هستند و میزبان های مختلفی موجب گسترش وسیع هاری می گردند.طی بررسی های مختلف کارشناسان انستیتو پاستور ایران روی خفاش های نقاط مختلف ایران تاکنون مورد مثبتی مشاهده نشده است .
دوره نهفتگی در سگ وگربه معمولا 2تا3 هفته و گاهی چند ماه است .

 

در خصوص بروز علائم هاری در حیوان باید به این نکته مهم توجه داشت که در برخی موارد 3تا10روز قبل از علائم بالینی در سگ و گربه ویروس موجود در بزاق حیوان میتواند بیماری را منتقل کند به عبارت دیگر اگر بزاق سگ و گربه در زمان گاز گرفتن به ویروس های هاری الوده باشدعلائم بالینی حداکثر تا10روز بعد در حیوان ظاهر شده وخواهد مرد.به همین دلیل پس از هر گاز گرفتن توسط این دو حیوان باید انها را تا10روز در قرنطینه نگاه داشت. پس از طی دوره نهفتگی اولین علامت بیماری تغییر در رفتار وعادت های حیوان است به نحوی که یا بیش از اندازه به صاحب خود انس والفت پیدا می کند و مثل این که از او کمک می طلبد یا عصبی و بد خو شده باشد غذای خود را به دلیل اختلال در بلع به خوبی نمی خورد.

پیشرفت بیماری در برخی موارد به صورت فلجی بوده حیوان به گوشه ای پناه می برد و ابتدا دست ها سپس پاها وبعد سایر اندام ها فلج شده و در نهایت به علت فلج دستگاه تنفسی می میرد.ولی در بیشتر موارد پس از دوره تغییر رفتار حیوان پریشان و مضطرب و کم کم وحشی و درنده می شود و به گاز گرفتن سنگ و چوب اشیای مختلف پرداخته ومحل زندگی خود را ترک می کند وبدون هدف به هرجایی می رود و به هرکس حمله می کند.

 

در نهایت پس از مدتی در اثر دوندگی زیاد وگرسنگی وتشنگی به علت عدم قدرت بلع کف از دهانش سرازیر شده و پی درپی زمین می خورد . صدای پارس حیوان خشن ناموزون وبریده بوده و درندگی در چهره اش هویدا است. در اغلب موارد مردم سگ ها را می کشند و اگر فرار کنند به زودی در اثر فلج دستگاه تنفسی خواهند مرد. گربه پس از طی دوره نهفتگی به محل تاریکی می رود واز طریق پنجه کشیدن مشابه گازگرفتن سگ یا گرگ هاری را انتقال می دهد.

در واقع از انجا که ازطریق لیسیدن دائم پنجه های خودرا به بزق خود آغشته می کند با پنجه کشیدن بر دست وپا یا صورت انسان یا حیوان دیگر هم می تواند با ایجاد خراش ویروس هاری را منتقل کند.

این مرحله به طور معمول در انسان 15روز تا3ماه و بهطور متوسط 1تا2 ماه به طول می انجامد. ولی از چند روز تا بیش از3ماه حتی تا چند سال هم مشاهده شده است . طول دوره نهفتگی به شدت زخم تعداد جراحت و محل انها بستگی دارد به نحوی که گاز گرفتن صورت زودتر موجب بروز علائم بیماری می شود سوش ویروس الوده کننده همچنین سن وگاز گرفتن از روی لباس یا وسایل حفاظتی نیز در طول دوره نهفتگی تاثیر دارد .

 

البته باید در نظر داشت در برخی موارد طولانی بودن دوره نهفتگی هاری ممکن است سبب فرا موشی و گزارش غلط از تاریخ دقیق گاز گرفتن شود.همچنین به دلیل تعدد وشدت زخم های ایجاد شده در کودکان نسبت به بزرگسالان و در نتیجه ورود ویروس های بیشتر به بدن انان طول دوره نهفتگی ممکن است کوتاه تر باشد.

این مرحله به طور معمول 4-1 روز حداکثر به طول می انجامد و در پایان دوره نهفتگی ویروس هاری به محل اتصال عصب و عضله یا انتهای اعصاب حرکتی سطحی نفوذ کرده وبه طرف نخاع سیستم اعصاب مرکزی حرکت می کند. در زمان اشکار شدن علائم ویروس هاری را می توان با عیار بالا در سیستم اعصاب مرکزی یافت .

 

علائم اولیه غیر اختصاصی هاری عبارتند از تب لرز خستگی سردرد ضعف و درد عضلانی بی اشتهایی اشکال در بلع حالت تهوع و استفراغ سرگیجه دردهای شکم واسهال گلودرد تنگی نفس سرفه خشک نگرانی و ترس تحریک پذیری و عصبی بودن .

علایم بسیار اختصاصی این مرحله عبارتند از : علایم موضعی در محل گاز گرفتن شامل سوزش گز گز و مور مور (در50 تا 80 در صد بیماران) این علایم در مسیر عصب حسی عضو گاز گرفته شده نیز به علت تکثیر ویروس در ریشه خلفی عصب حسی بروز می کند

شکل تحریکی یا خشمگین: علایم فعالیت حرکتی شدید شامل دویدن و دست وپا زدن تحریک پذیری و عدم آرامش ، توهم، نگرانی و هیجان مشخصه این شکل بیماری است. ترس از آب علامتی است که در این شکل در بیشتر موارد دیده می شود و موجب انقباض ها ی دیا فراگم و عضله های تنفسی می شود .

 

همچنین نسیم ملایم نور شدید صدای بلند و لمس کردن ممکن است موجب تحریک پذیری و انقباض عضله های حنجره وحلق و سایر عضله های تنفسی می شود. افزایش ترشح بزاق و اختلال در بلع موجب شکل مشخص بیماری هاری می شود . خواب آلودگی، توهم، حالت تهاجم انقباض های عضلانی ، علایم مننژیت تشنج و فلج موضعی به سرعت ظاهر می شود .

 

اختلال های خلقی دورهای ایجاد می شود و با پیشرفت بیماری تا زمانی که بیماری وارد کما شود دوره های سلامت کوتاه می شود . در معاینه درجه حرارت بدن ممکن است بیش از c 6/40 باشد اختلال سیستم عصبی اتونوم شامل گشاد شدن نا منظم مردمک افزایش ترشح اشک بزاق تعرق و کاهش فشار خون وضعیتی است. همچنین شواهد فلج اعصاب حرکتی فوقانی شامل ضعف افزایش واکنش تا ندون های عمقی و واکنش کف پایی (با بنسکی) مثبت وجود داشته، فلج تارهای صوتی نیز شایع است .

 

دوبینی، فلج عضلات صورت و نوریت عصب اپتیک نیز مشاهده می شود.افزایش تعداد تنفس وحتی آپنه دیده می شود . اختلال ریتم قلب شایع بوده و به خصوص تا کاری فوق بطنی و بردای کاری به دلیل فعالیت پایه های مغز یا میو کاردیت اتفاق می افتد. در اکثر موارد بیماران طی یک تا دو هفته دچار کما شده و با وجود مراقبت های شدید به دلیل نارسانایی تنفسی یا کلاپس قلبی عروقی فوت می کنند.

شکل ساکت یا فلجی : دوره بیماری دراین شکل به طور معمول طولانی تر از هاری خشمگین است . شکل فلجی کمتر شایع است . (20در صد موارد) مهم تر این که در اغلب موارد تشخیص داده نمی شود وبرعکس فرم هیجانی ترس از اب و نسیم وافزایش فعالیت یا تشنج به طور معمول وجود ندارد.

علائم این شکل عبارت اند از : ضعف در اندام گاز گرفته شده و به تدریج در سایر اعضا و عضله های صورت در اوایل این مرحله کاهش هوشیاری واختلال در حس فلج پایین رونده مشابه پلی نوروپاتی التهابی حاد یا فلج چهار عضو به طور قرینه نشانه های مننژه ممکن است اتفاق افتد و در نهایت بیمار دچار خواب الودگی و کما می شود . گاهی بیمار به شکل هیجانی تغییر می یابد.

در نهایت ابتلا به بیماری هاری به مرحله کما می رسد و بیمار به علت نارسایی و اپنه یا کلاپس قلبی و عروقی می میرد
از شروع علائم بالینی تا مرگ به صورت متوسط 4تا7روز طول می کشد در موارد نادر با مراقبت های شدید از بیماران طول عمر بیشتر می شود .

ولی عوارض دیررس شامل ترشح ناکافی هورمون انتی دیورتیک دیابت بی مزه اختلال در ریتم قلبی ،عدم استحکام عروقی، سندرم نارسایی تنفسی بالغین خونریزی گوارشی، کاهش پلاکت ها و ایلئوس پارالیتیک ایجاد می شود.

در صورت ظهور علائم حاد عصبی به شکل هیجانی یا فلجی و به ویژه اگر سابقه گاز گرفتن یا خراش توسط حیوان وجود داشته باشد و بیمار به سرعت وارد کما شود ودر مدت 7تا10روز فوت کند همیشه بیماری هاری مطرح است . اگر چه به ندرت ممکن است هیچ گونه سابقه تماس با حیوان کشف نگردد.

 

نتایج ازمایش های همو گلبین و ازمایشهای شیمیایی معمول خون طبیعی است. ازمایش های غیر طبیعی در ارتباط با اختلال فعالیت هیپوتالاموس شامل خونریزی گوارشی و سایر عوارض است گلبولهای سفید خون محیطی افزایش مختصری خواهد داشت ولی ممکن است طبیعی یا بالاتر از 30000 نیز باشد.   همچنین بررسی مایع نخاعی در تعداد معدودی از بیماران غیر طبیعی بوده و شامل افزایش لنفوسیت ها گلوکز طبیعی و افزایش مختصر پروتئین مشاهده می شود. معیارهای تشخیص آزمایشگاهی اختصاصی تشخیص انتی ژن ویروس به روش FAT در بافت مغز تهیه شده پس از مرگ: تشخیص انتی ژن ویروس به روش FAT از لام پوست ناحیه گردن یا قرینه قبل از مرگ تست فلوئور سنت انتی بادی مثبت FAT بعد از تزریق بافت مغز بزاق یا مایع نخاعی در کشت سلول یا موش بررسی میکروسکوپیک نمونه های مغز از نظر وجود اجسام نگری به خصوص در سلول های هرمی هیپوکامپ یافتن تیتر انتی بادی نوترالیزان هاری در سرم و مایع نخاعی افراد غیر واکسینه مشخص کردن انتی ژن ویروس با روش pcr روی نمونه بافت مغز تهیه شده پس از مرگ یا در نمونه کلینیکی براساس آخرین مصوبه کمیته کشوری هاری و مطابق با توصیه های سازمان جهانی بهداشت طبقه بندی موارد انسان مبتلا به هاری و انسان در تماس با هاری در انواع مشکوک محتمل و قطعی به شرح ذیل است. مورد مشکوک : مورد سازگار با توصیف کلینیکی شامل ظهور ناگهانی علائم عصبی به شکل هیجانی از قبیل تحریک پذیری تشنج و ترس از اب ترس از نور افزایش ترشح بزاق واختلال در بلع و تنفس و یا شکل فلجی که بیمار به سرعت وارد کما شده و در مدت 10-7 روز فوت می کند . وجود علائم مرحله مشکوک به اضافه سابقه تماس با حیوان مشکوک به هاری مورد قطعی وجود علائم مرحله مشوک به اضافه تشخیص آزمایشگاهی اختصاصی تماس محتمل شخصی که از طریق بزاق گزش یا خراش یک حیوان حساس به هاری یا حیوانی از منطقه الوده به هاری مورد مواجه قرار گرفته است. تماس قطعی شخصی که از طریق بزاق گزش یا خراش یک حیوان با تشخیص قطعی هاری یا حیوان متواری شده مورد مواجه قرار گرفته است. درمان در صورت شروع علائم هاری بیماری درمان پذیر نیست و با وجود مراقبتهای کامل بیماران در طی یک تا دو هفته پس از شروع علائم می میرند.تا کنون فقط سه مورد بهبودی از بیماری هاری گزارش شده است . بسیاری از دارو ها شامل انترفرون عوامل تولید کننده انترفرون ریباویرین و سیتوزین ارابینوزاید در درمان بیماران مبتلا به هاری به کار رفته اند . ولی هیچ یک موثر واقع نشد. بیمار مبتلا به هاری باید در اتاق ایزوله تحت مراقبتهای ویژه قرار گیرد . به این ترتیب که پس از بستری کرد ن بیمار در یک اتاق کم نور در محلی بی سروصدا و ساکت و ارام اقدام های ذیل را انجام داد. تزریق داروهای ارام بخش و ضد تشنج جایگزینی مایع والکترولیت تزریق انتی بیوتیک در صورت وجود عفونت باز نگه داشتن را ه های تنفسی درمان نارسایی تنفسی و قلبی عروقی اقدام های لازم در برخورد با بیمار مشکوک به هاری و موارد تماس استفاده از وسایل حفاظتی شامل دستکش ماسک گان عینک جهت کارکنان بیمارستان واکسیناسیون کامل هاری( 5نوبتی) در موارد زیر - کارکنانی که در مراقبت و در مان بیمار فعالیت دارند - افراد در تماس مستقیم با بیمار مانند افراد خانواده - افراد در تماس غیر مستقیم با بیمار از طریق وسایل الوده به ترشحات سرم ضد هاری و واکسیناسیون کامل هاری در موارد زیر - افراد در تماس که دارای زخم باز یاترک پوست هستند . - افرادی که در طی تماس با بیمار یا جسد دچار صدمه به پوست شده اند. - هرگونه تماس با ترشحات انها ضد عفونی یا معدوم کردن وسایل الوده به ترشحات بیمار دفن بهداشتی ویژه جسد افراد مبتلا به هاری د ر این موارد باید جسد را پس از ضد عفونی در یک کیسه نایلونی ضخیم و نفوذ ناپذیر قرار داده و به طور عمقی دفن نمود. با توجه به اهمیت بیماری هاری مشکلات و تنگناهایی که در راه کنترل بیماری هاری در سطح کشور وجود دارد برنامه کشوری کنترل و پیشگیری این بیماری با همکاری بخش تحقیقات و مرکز رفرانس هاری انستیتو پاستور ایران و با نظر کارشناسی اعضای کمیته فنی هاری به شرح زیر زیر مورد بازنگری قرار گرفت . امید است با حمایت و پشتیبانی شورای هماهنگی مبارزه با بیماری های قابل انتقال بین حیوان و انسان در سطح کشور با اجرای برنامه درمعاونت های بهداشتی دانشگاه و دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی و ایجاد هماهنگی و جلب همکاری مسئولان سایر بخش ها و جلب مشارکت مرد م و تلاش کارکنان بخش بهداشت و درمان در سطوح مختلف شبکه در امر مبازه با هاری به عنوان یکی از معضلات بهداشتی کشور قدم های موثری برداشته شود .

هاری یکی از بیماری های حاد ویروسی حیوانات خونگرم است که ممکن است به طور اتفاقی در اثر گزش حیوانات، استنشاق افشانه های حاوی ویروس و پیوند قرنیه و یا سایر بافت های آلوده به انسان نیز منتقل شود و لذا جزو بیماری های مشترک انسان و حیوانات، به حساب می‌آید.
عامل سببی هاری ویروس هاری است که نوعی رابدوویروس از جنس لیزاویروس می‌باشد. تمامی ویروس های جنس لیزا از نظر آنتی‌ژنیک، با یکدیگر مرتبطند ولی با استفاده از آنتی بادی منوکلونال، مشخص میشود که از نظر سکانس نوکلئوتیدی بر حسب گونه حیوانی و منطقه جغرافیایی منشاء ویروس، با یکدیگر متفاوتند.
سیر طبیعی
هاری معمولا دارای چهار مرحله می‌باشد :
دوره نهفتگی که حدود 90-20 روز به طول می‌انجامد
دوره مقدماتی که حدود 10-2 روز به طول می‌انجامد
دوره نرولوژیک حاد که 7-2 روز به طول می‌انجامد
دوره اغماء که 14-0 روز به طول می‌انجامد.

شخص هارگزیده، به دنبال گذراندن دوره نهفتگی بیماری، دچار کسالت، تب، سردرد، خستگی و بی اشتهایی، می‌گردد و در 80%-50 موارد، پارستزی و درد محل گزیدگی، نیز وجود دارد این درد ممکن است موضعی، یا انتشاری و همراه با سوزش یا خارش موضعی باشد. حالت ترس، اضطراب، بی قراری، تحریک پذیری، عصبانیت، بی خوابی و افسردگی، نیز ممکن است عارض شود.

گلودرد، سرفه، لرز، درد شکم، حالت تهوع و استفراغ و اسهال، سوزش، پیوری و پریاپیسم (نعوظ دردناک آلت تناسلی مردان) نیز با شیوع کمتری ممکن است بروز نماید. این دوره تقریبا10-2 روز به طول می‌انجامد.

 

در این مرحله، افزایش فعالیت (هیپراکتیویته)، توهّم و هذیان گویی، اختلال جهت یابی زمانی ـ مکانی، حرکات غیرمعقول، صرع، سختی گردن و یا فلج، تظاهر می‌نماید و به طور متناوب، حالت بی‌قراری، حمله به اطرافیان و گاز گرفتن آن ها و سایر حرکات غیرمعقول، از بیمار، سر می‌زند و هر بار به مدت پنج دقیقه دوام می‌یابد.

 

این حالات ممکن است در اثر محرّک های شنوایی، بینایی، بویایی یا لامسه ای بروز نماید و لذا بیمار، نسبت به این محرک ها، شدیدا حساسیت نشان می‌دهد. لازم به تاکید است که در فاصله بین حملات، گرچه بیمار، اغلب بی قرار است ولی ظاهرا سالم به نظر می‌رسد و همکاری می‌نماید.

در بیش از نیمی از بیماران، کوشش در راه نوشیدن آب، باعث اسپاسم گلو یا حلق شده و درد شدیدی ایجاد می‌کند و لذا حالت تهوع، خفگی و به طور کلّی، حالت ترس از آب "هیدروفوبی" در آنها ظاهر میشود و حتی صدای ریختن مایعات و یا بوی آنها و دمیدن باد به صورت بیمار نیز باعث بروز این حملات میشود. ترشحات بزاقی فراوان، تعریق، اشک ریزش و تنفس سریع و عمیق و آریتمی قلبی نیز ممکن است وجود داشته باشد.

در 20% موارد، حالات مختلف فلجی، سایر علائم بالینی را تحت الشعاع خود قرار می‌دهد. فلج ممکن است وسیع و قرینه بوده و یا در اندام هارگزیده، از شدت خیلی بیشتری برخوردار باشد و یا حالت بالارونده، داشته باشد و حتی در غیاب فلج عمومی بدن و علیرغم افزایش شدت انقباض عضلات مختلف بدن، ممکن است عضلات اطراف محل گزیدگی دچار ضعف و سستی شده باشند.

استرابیسم، نیستاگموس، تنگی یا گشادی مردمک ها و نامساوی بودن اندازه آن ها و دوبینی هم گاهی بروز می‌نماید و فلج تارهای صوتی نیز شایع است. به طور کلی در بین اعصاب مغزی، گرفتاری زوج های 3، 6، 7، 9،10، 11 و 12 شایعتر می‌باشد.

طی این مرحله، حالات روانی بیمار، همواره در نوسان بوده، مراحل اغتشاش فکری (کونفوزیون) خواب آلودگی شدید و کاهش پاسخ به تحریکات و کوما را طی می‌نماید. علیرغم اینکه ممکن است سختی گردن، موجود باشد ولی تنها در 50 درصد موارد، افزایش سلول مایع نخاع، حادث میشود.

دوره نرولوژیک حاد، در حدود 10-2 روز به طول می‌انجامد و در شکل فلجی، مدت آن طولانی تر، می‌باشد و سرانجام ممکن است به مرگ ناگهانی بیمار و یا حالت اغماء منجر شود.

حالت اغماء در خلال 10 روز اول بعد از شروع علائم بالینی، عارض شده و ممکن است چند ساعت تا چند ماه، ادامه یابد. این بیماران حدود 20-4 روز پس از بروز علائم زنده می‌مانند، مگر اینکه روش های حفاظتی ویژه ای به کار برده شود.

مراقبت های شدید پزشکی در مرحله اغماء ممکن است بتواند باعث نجات جان بیماران بشود و تاکنون حداقل سه نفر توانسته اند از هاری، جان سالم به در ببرند و حتی دو نفر آنها بدون باقی ماندن هیچگونه عارضه ای از بهبودی کامل، برخوردار شده اند. البته در هر سه مورد فوق، اقدامات پیشگیرنده قبل یا بعد از تماس، صورت گرفته بوده است.

افزایش فشار داخل جمجمه، ادم مغزی، سندروم ترشح نامتناسب هورمون آنتی دیورتیک، دیابت بی مزه، افزایش یا کاهش فشارخون، آریتمی های قلبی، کاهش درجه حرارت بدن، صرع کانونی یا عمومی، اختلال فعالیت تنفسی، تنفس عمیق و سریع و آلکالوز، جزو عوارض مهم مرحله مقدماتی و ابتدای مرحله نرولوژیک می‌باشد و در مراحل بعدی؛ پنومونی، عوارض قلبی ـ عروقی و خونریزی گوارشی نیز بروز خواهد کرد.

طبق تخمین کارشناسان سازمان جهانی بهداشت، سالانه حدود 35000 مورد هاری انسانی و مرگ ناشی از آن در نیمکره شمالی، رخ می‌دهد و این در حالیست که قریب نیمی از مردم جهان در این نیمکره، زندگی می‌نمایند. ضمنا سالانه حدود 10 میلیون نفر تحت پوشش اقدامات پیشگیرنده بعد از گزش حیوانات، قرار می‌گیرند و همه ساله حدود 70ـ40 هزار نفر در اثر هاری تلف می‌شوند.

این بیماری، انتشار جهانی دارد و به استثنای چند کشور که توانسته اند آن‌را حذف نمایند در سایر نقاط دنیا منتشر است ولی تنها در کشورهای جهان سوم، که هاری سگسانان را کنترل ننموده اند هاری انسان به صورت یک معضل، خودنمایی می‌کند و در مجموع، انتشار حقیقی این بیماری، ناشناخته است.

بر طبق گزارش های منتشر شده از طرف بیمارستان های آموزشی هندوستان از هر 2000 نفر مراجعه کننده به آن بیمارستان ها یک مورد مبتلا به هاری بوده و حتی در بعضی از مناطق، چهار برابر این رقم را گزارش نموده اند و میزان مرگ سالیانه ناشی از هاری را در آن کشور، بالغ بر 17000 مورد برآورد کرده اند.

بیماری هاری در کشور ایران هنوز یکی از معضلات بهداشتی ـ اقتصادی می‌باشد و تقریبا همه استان ها کم و بیش به این بیماری آلوده هستند. بیشترین موارد بیماری در حاشیه دریای خزر، نواحی شمال شرقی و جنوب غربی کشور، مشاهده می‌گردد. از سال 1358 به بعد در شهر تهران مواردی از بیماری در سگ های ولگرد تهران مشاهده شده و تا سال 1363 سال به سال این بیماری گسترش بیشتری پیدا کرده است تا اینکه با تشکیل ستاد مبارزه با بیماری هاری و اتلاف سگ های ولگرد در تهران بزرگ و اجرای طرح تنظیم شده به وسیله ستاد مذکور در جهت کنترل بیماری نتیجه رضایت بخشی حاصل گردیده است.

 

به طور کلی موارد هاری حیوانی در بیست سال اخیر در سطح کشور، رو به افزایش بوده است و به موازات این افزایش، شمار مجروحین هارگزیده نیز رو به افزایش بوده است. به طوری که در سال 1371 در سراسر کشور 37523 نفر که اکثرا به وسیله سگ های ولگرد، مجروح شده بودند در بیش از 180 مرکز درمان ضد هاری علیه هاری درمان شده اند و 19 نفر هارگزیده که به مراکز درمان مراجعه نکرده بودند به بیماری هاری مبتلا شدند. در سال 71 تعداد 335 مورد هاری حیوانات، توسط آزمایشگاه تایید شده است که از بین آنها هاری در سگ ها و نشخوارکنندگان، بیشترین موارد را نشان داده است.

روباه در اپیدمیولوژی هاری در ایران جایگاه خاصی دارد و وجود آنتی بادی نوترالیزان ضد هاری در خون روباه هایی که پس از ابتلاء به هاری جان سالم به در برده اند طی مطالعه ای به اثبات رسیده است.

طی سال های 74ـ1373 به منظور کنترل هاری حیوانی در استان خراسان، طرحی به مورد اجراء گذاشته شد و طی آن جمعا در 949 روستا از شهرستان های شمالی (مشهد، چناران، قوچان، درگز، شیروان، بجنورد و اسفراین) اجرا گردید. عملیات انجام شده بر روی 22384 قلاده سگ بوده که سگ های مزبور پس از شناسایی و قلاده گذاری واکسن هاری دریافت و کارت بهداشتی برای آنها صادر شده است.

با توجه به اجرای طرح مبارزه با بیماری هاری در شهرهای شمالی در طی سال های 73 و 74 و بررسی مقایسه ای تعداد کانون ها و موارد مثبت هاری، کاهش قابل توجهی در تعداد موارد مثبت و تعداد کانون های هاری در سال 74 نسبت به 73 دیده شده است به طوری که در هفت شهرستان شمالی استان، تعداد موارد مثبت با تایید انستیتو پاستور از 21 مورد به 11 مورد و تعداد کانون ها از 15 کانون به 6 کانون تنزل 
در بعضی از مناطق حاره در فصل پاییز و زمستان به دنبال شیوع هاری سگسانان، موارد هاری انسانی هم از شیوع بیشتری برخوردار می‌گردد.

تمامی پستانداران به درجات مختلفی نسبت به ابتلاء به هاری، حساسند ولی میزان این حساسیت، بر حسب سوش ویروس ممکن است متفاوت باشد. انسان در مقایسه با چندین گونه از حیوانات، نسبت به این ویروس از مقاومت بیشتری برخوردار می‌باشد به طوری که طی مطالعه ای در ایران فقط 40 درصد افرادی که به وسیله حیوانات هار، گزیده شده و تحت درمان قرار نگرفته اند، به این بیماری مبتلا گردیده اند.

در مناطق جغرافیایی مختلف، حیوانات وحشی متفاوتی مخزن هاری هستند مثلا در آمریکا، اسکونک ها (در غرب)، روباه ها (در شرق) و راکون ها (در فلوریدا) مخزن بیماری به شمار می‌روند و در بسیاری از مناطق آفریقا و آسیا و ازجمله، ایران؛ گرگ، شغال و سایر حیوانات گوشتخوار کوچک، مخزن هاری می‌باشند.

 

در یک منطقه مفروض، انتقال بیماری ممکن است ترجیحا به وسیله یک گونه ویژه ای تحقق یابد مثلا در کشور آمریکا هاری در روباه و اسکونک و خفاش، در سه بخش اکولوژیک جداگانه، منتقل می‌گردد و هر ناقلی می‌تواند سویه جداگانه ای از ویروس هاری را حمل کرده به روش مخصوصی آنرا منتقل نماید.

انسان ندرتا به وسیله پستانداران وحشی، آلوده می‌گردد و سگ و گربه در بیش از90% موارد، مسئول هاری انسان هستند.
در غرب اروپا با اینکه 86% کلیه موارد هاری در بین روباه ها رخ می‌دهد ولی در 75% موارد، هاری انسان، ناشی از گزش سگ است که خود منعکس کننده تماس نزدیک انسان و سگ می‌باشد. در کشور هندوستان شغال ها و در ایران گرگ ها مخازن اصلی هاری به شمار می‌روند ولی بیماری، بیشتر در اثر گزش سگ، گربه و روباه، به انسان منتقل می‌گردد.

به طور تئوریک ؛ هاری بایستی از طریق بزاق، ترشحات تنفسی، اشک و ادرار انسان های مبتلا نیز بتواند به دیگران منتقل شود و حتی در گزارش های قدیمی، چندین مورد ثابت نشده انتقال انسان به انسان ذکر شده است ولی تنها مواردی که اخیرا از نظر آزمایشگاهی نیز به اثبات رسیده است پنج موردی است که در تعقیب پیوند قرنیه در فرانسه، آمریکا، تایلند و مراکش رخ داده است.

 

دهندگان قرنیه در اثر بیماری نرولوژیک بدون تشخیص، سندروم گیلن باره و فلج شل اندام ها فوت نموده بودند. چهار نفر از گیرندگان قرنیه، در حدود یک‌ماه بعد از عمل جراحی، در سمت پیوند شده، دچار سر درد پشت کاسه چشمی گردیده و در اثر هاری فلجی تلف شده اند و در اوائل سال 1373 شمسی نیز دو نفر از دریافت کنندگان پیوند قرنیه آلوده در تهران و اراک، به علت هاری، تلف گردیده اند.

عفونت داخل رحمی، در حیوانات به اثبات رسیده است ولی عده ای از زنان بارداری که دچار آنسفالیت ناشی از هاری بوده اند کودکان سالمی را زایمان نموده اند. ضمنا حداقل یک مورد انتقال هاری از مادر به شیرخوار، گزارش شده و در حیوانات، کاملا به اثبات رسیده است.

دوره قابلیت سرایت، در سگ و گربه از 3 تا 10 روز قبل از ظهور علائم بالینی به ندرت بیشتر از 4 روز آغاز شده و در سراسر دوران بیماری ادامه دارد. در اتیوپی سوش هایی از ویروس هاری که منبع آنها سگ بوده است به مدت طولانی تری قبل از شروع علائم بالینی با بزاق منتشر شده اند (14 روز). در یک مطالعه 12 روز قبل از بروز نشانه های بیماری در خفاش ها ویروس منتشر شده است، در یک مطالعه دیگر، اسکونک ها حداقل 8 روز قبل از بیمار شدن، ویروس هاری را منتشر کرده اند.

حیوانات اهلی را می‌توان با واکسیناسیون سالیانه علیه بیماری، ایمن کرد. ضمنا مردم را بایستی به خودداری از نگهداری حیوانات وحشی گوشتخوار، در منزل، تشویق نموده آنها را از تماس های غیر ضروری با پستانداران، بر حذر داشت.

می‌توان جمعیت میزبان حیوانات وحشی را کاهش داد ولی این کار هم مشکل است وهم اینکه موجب آشفتگی اکولوژیک، می‌شود. روش دیگر اینست که طعمه جانوران میزبان را آغشته به واکسن خوراکی نموده و در مسیر آنها قرار دهیم.

در مناطقی که مخازن اصلی بیماری، سگ های اهلی هستند ریشه کنی یا کنترل بیماری ممکن خواهد بود همانگونه که در بسیاری از کشورهای دیگر، امکان پذیر بوده است.

 

در بسیاری از مناطق شهری، واکسیناسیون حداقل 80% جمعیت سگ ها منجر به ناپدید شدن موارد هاری انسانی گردیده است. بنابراین ملاحظه میشود که مهمترین اقدام پیشگیرنده به منظور کنترل هاری انسان، شامل کنترل آن در بین حیوانات اهلی است.

هم واکسن کشته شده و هم ضعیف شده ویروس هاری جهت مصرف در حیوانات در دسترس می‌باشد و مثلا واکسیناسیون سگ ها می‌تواند باعث کاهش شیوع بیماری در سگ ها و نیز در انسان، بشود.

 

در کشورهایی که هاری، ریشه کن گردیده است به هنگام وارد کردن حیواناتی نظیر سگ بایستی آنها را تا شش ماه، قرنطینه و علیه بیماری، واکسینه نمود. در اغلب کشورها جهت ایمن نمودن حیوانات اهلی از واکسن فلوری استفاده می‌شود.

 

این واکسن برحسب دفعات پاساژ سوش ویروس هاری در تخم مرغ جنین دار، شامل دو تایپ است یکی واکسن فلوری LEP که در آن سوش ویروس هاری 40 تا60 مرتبه متوالیا روی تخم مرغ جنین دار پاساژ داده شده است. این واکسن در دامپزشکی برای واکسیناسیون سگ های بالغ به کار می‌رود. دیگری واکسن فلوری HEP است که در آن سوش ویروس هاری 180 مرتبه در تخم مرغ جنین دار، پاساژ داده شده است.

در مجموع، موفقیت کنترل هاری در انسان در گرو کنترل آن در حیوانات است که آنهم در بسیاری از کشورها با نتایج درخشانی در حال انجام است به طوری که از سال 1978 به بعد بیش از 59 میلیون دوز واکسن ضد هاری حیوانی در 15 کشور اروپایی و آمریکای شمالی توزیع گردیده موجبات کاهش قابل ملاحظه هاری در حیوانات را فراهم کرده و علاوه بر آن باعث کاهش تماس حیوانات مشکوک به هاری با انسان ها نیز گردیده است و طبق آمارهای موجود، میزان موارد هاری حیوانات در سال 1993 در فرانسه، فقط 261 مورد بوده در حالیکه در سال 1990 بالغ بر 2984 مورد، گزارش گردیده بود و نیز موارد هاری حیوانات در سال 1990 در آلمان، حدود 5572 مورد بوده که در سال 1993 به 853 مورد، کاهش یافته است.

در چنین مواردی می‌توان با آسودگی خاطر به تزریق واکسن هاری اقدام نمود. البته واکسن دیپلوئید انسانی HDCV واکسن انتخابی است و به صورت سه دوز داخل عضلانی یک میلی لیتری یا داخل پوستی 1/0 میلی لیتری در روزهای اوّل، هفتم، بیست و یکم یا بیست و هشتم، تزریق می‌گردد.

 

در افرادی که به اقتضای شغلشان ممکن است با حیوانات هار، تماس داشته باشند در صورتی که سابقه حساسیت شدید نسبت به واکسن های قبلی را ذکر نکنند باید هر دو سال یک‌بار اقدام به تزریق واکسن یادآور هاری نمود.

البته توصیه جدیدتر، اینست که در صورت ادامه تماس شغلی باید هر دو سال یک‌بار آنتی بادی ضدهاری در سرم، اندازه گیری شود و در صورتی که مقدار آن ناکافی باشد به تزریق واکسن یادآور به مقدار 1 میلی لیتر عضلانی یا 1/0 میلی لیتر داخل پوستی اقدام گردد.

 

همچنین کسانی که در آزمایشگاه های پژوهشی با ویروس زنده هاری تماس دارند ویا در تولید واکسن هاری، دخیل هستند و در معرض خطر تماس اتفاقی با این ویروس می‌باشند بایستی هر شش ماه یک‌بار آنتی بادی ضدهاری را در بدن خود بررسی نموده در صورت ناکافی بودن عیار آن به تزریق یادآور، اقدام نمایند.

در صورتی که واکسن به صورت داخل پوستی تزریق شود باید حدود 3-2 هفته بعد از آخرین نوبت، سرم شخص از نظر میزان آنتی بادی، مورد بررسی قرار گیرد و در صورت ناکافی بودن پاسخ آنتی کری، یک بار دیگر به تزریق واکسن، اقدام نموده مجددا سرم فرد واکسینه را مورد بررسی قرار دهند.
موارد لزوم واکسیناسیون قبل از تماس با هاری عبارتست از افرادی که ممکن است در معرض خطر ابتلاء به هاری، قرار گیرند، نظیر دامپزشکان، بعضی از کارکنان آزمایشگاه ها و کلّیه کسان دیگری که به اقتضای حرفه یا موقعیت مکانی خود، ممکن است در معرض تماس با حیوانات هار قرار گیرند در صورت عدم وجود واکسن دیپلوئید انسانی، می‌توان از واکسن RVA به تعداد سه دوز، استفاده نمود.

در صورتی که فردی به وسیله حیوانات، گاز گرفته، لیسیده و چنگ زده شود بایستی به مراکز مجاز، (مرکز بهداشت شهرستان) مراجعه نماید تا با توجه به شیوع هاری و وضع حیوان مهاجم، تصمیمات لازم برای وی گرفته شود و در صورت لزوم، پروفیلاکسی بعد از تماس به مورد اجرا گذاشته شود.

بعضی از افرادی که به کشورهای دیگر مسافرت می‌نمایند و مورد حمله سگ یا حیوانات دیگر قرار می‌گیرند، ممکن است تا زمان بازگشت به موطن اصلی خود اقدام پزشکی خاصی از نظر پیشگیری هاری، انجام ندهند.

 

در اینصورت باید محل مسافرت، زمان وقوع حادثه، شدت ضایعات اوّلیه، حالات مختلف حیوان حمله کننده قبل و بعد از حمله و اینکه آیا حیوان زنده یا مرده است و در صورت امکان، اطلاعاتی در این خصوص که آیا حیوان در سال های اخیر، علیه هاری، واکسینه شده یا خیر، کسب گردد. این اطلاعات گاهی کاملا مفید واقع میشود مثلا اگر مشخص شود که مکان حادثه، در ژاپن یا انگلستان بوده است تقریبا موضوع پروفیلاکسی منتفی می‌گردد زیرا در این کشورها بیماری هاری سال ها قبل، ریشه کن شده است.

 

ولی برعکس در صورتی که آن فرد به هندوستان مسافرت کرده باشد خطر بروز هاری می‌تواند وی را تهدید نماید و لذا در چنین مواردی که در باره وقوع هاری، شک و تردید وجود دارد بایستی اقدامات پیشگیرنده بعد از تماس، به طور کامل اجرا شود.